Admisión de compensación para trabajadores

1930 S Bascom Ave Suite 230, Campbell, CA 95008 

(408) 340-5055  |  LifeGiving-Chiro.com  |  [email protected]


Formulario de Admisión de Nuevo Paciente

Comensación de los Trabajadores

Pacientes con Compensación Laboral 

Por favor, lea: 

Los pacientes con Compensación Laboral deben obtener una autorización previa antes de programar una cita de compensación laboral.Nuestra oficina debe recibir todos los registros médicos y la documentación de autorización previa antes de programar una cita de compensación laboral.Asegúrese de recibir toda la documentación en nuestra oficina a través de su aseguradora, su servicio de referencia externo o su abogado. Nuestra oficina deberá confirmar la autorización para tratar a un nuevo paciente con compensación laboral con el empleador o la aseguradora del paciente antes de que sea atendido por nuestros médicos o terapeutas.Por favor, llegue puntualmente a su cita reservada.Las consultas médicas de nuevos pacientes deberán reprogramarse si se retrasan más de 15 minutos.Las citas de terapia de masajes solo recibirán el tiempo restante de su cita reservada original si llegan tarde.Se requiere un aviso con 24 horas de anticipación para cancelar una cita.Los pacientes recibirán un recordatorio de cortesía con 24 horas de anticipación para su cita reservada. Por favor, responda para evitar cargos por reprogramación.Por favor, traiga una identificación con foto para su primera visita a nuestra oficina.¡Gracias!

Información Personal


Historial de Salud

Por favor, marque cualquier condición que tenga actualmente o haya tenido:

RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRAVICIDAD HIPAA                                                                                                                                                                               

Reconozco que he recibido o se me ha ofrecido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Life Giving Chiropractic. Entiendo que mi información de salud personal está protegida por HIPAA y solo puede ser divulgada para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.


Encuesta de Calidad de Vida del Paciente

Tómese varios minutos para responder estas preguntas para que podamos ayudarle a mejorar. 

(Por favor marque todas las que correspondan)

¿Cómo ha cuidado su salud en el pasado?
¿Cómo le funcionaron los métodos anteriores?
¿Cómo han sido afectados los demás por su condición de salud?
¿Qué teme que esto pueda estar comenzando a afectar (o afectará)?
¿Hay condiciones de salud en las que teme que esto pueda convertirse?

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

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