Wellness Evaluation Form Spanish

1930 S Bascom Ave Suite 230, Campbell, CA 95008 

(408) 340-5055  |  LifeGiving-Chiro.com  |  [email protected]


Formulario de Admisión de Nuevo Paciente

Información Personal

Marque si algún miembro de su familia tiene historial de:

RECONOCIMIENTO DE PRACTICAS DE PRAVICIDAD HIPAA                                                                                                                                                                               

Reconozco que he recibido o se me ha ofrecido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Life Giving Chiropractic. Entiendo que mi información de salud personal está protegida por HIPAA y solo puede ser divulgada para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.


Evaluación de Bienestar

En la medicina actual, el 'Intestino Permeable', no suele ser diagnosticado. Sin embargo, eso no significa que no esté afectando su salud. Muchos problemas de salud relacionados con la salud intestinal pasan desapercibidos, se diagnostican erróneamente o son ignorados por la medicina tradicional. Por favor, complete esta evaluación para ayudar a nuestros médicos a determinar cómo podemos ayudar en su condición. 

Empecemos

Por favor, marque las opciones que correspondan a su caso:

Síntomas Subclínicos, Incluyendo:

Condiciones Autoinmunes, Incluyendo:

Dolores de Cabeza
Diabetes Mellitus
Migrañas
Lupus

Desequilibrio Hormonal, Incluyendo:

Artritis Reumatoid
Síndrome Premenstrual
Fibromialgia
Desequilibrio
Fatiga Crónica

Problemas Gastrointestinales, Incluyendo:

Condiciones Tiroideas, Incluyendo:

Distensión Abdominal, Calambres o Gases
Hashimotos
Síndrome del Intestino Irritable
Hipotiroidismo
Colitis Ulcerosa
Hipertiroidismo
Enfermedad de Crohn u Otros Trastornos

Problemas De Desarrollo/Sociales, Incluyendo:

Condiciones Respiratorias, Incluyendo:

Autismo
Sinusitis Crónica
ADD/ADHD
Asma

Condiciones De La Piel, Incluyendo:

Alergia
Eczema

Condiciones Articulares, Incluyendo:

Erupciones Cutáneas
Rodilla, Hombro o Columna Vertebral
Urticaria

Controlar el número que más se ajuste y luego sume los resultados.

[ 0 = Ninguno   1 = Mínimo   2 = Moderado   3 = Severo ]

Gracias por tomarse el tiempo para completar este formulario.

Location

Find us on the map

Office Hours

Chiropractic

Monday

8:00 am - 12:00 pm

2:00 pm - 6:00 pm

Tuesday

Closed

Wednesday

8:00 am - 12:00 pm

2:00 pm - 6:00 pm

Thursday

8:00 am - 12:00 pm

2:00 pm - 6:00 pm

Friday

9:00 am - 12:00 pm

2:00 pm - 6:00 pm

Saturday

Closed

Sunday

Closed

Massage Therapy

Monday

Closed

Tuesday

Closed

Wednesday

Closed

Thursday

10:00 am - 5:00 pm

Friday

10:00 am - 5:00 pm

Saturday

Closed

Sunday

Closed

Chiropractic

Monday
8:00 am - 12:00 pm 2:00 pm - 6:00 pm
Tuesday
Closed
Wednesday
8:00 am - 12:00 pm 2:00 pm - 6:00 pm
Thursday
8:00 am - 12:00 pm 2:00 pm - 6:00 pm
Friday
9:00 am - 12:00 pm 2:00 pm - 6:00 pm
Saturday
Closed
Sunday
Closed

Massage Therapy

Monday
Closed
Tuesday
Closed
Wednesday
Closed
Thursday
10:00 am - 5:00 pm
Friday
10:00 am - 5:00 pm
Saturday
Closed
Sunday
Closed